術前の喫煙・飲酒 〜禁煙は長期間なのに、禁酒は前日でよいのか?〜

外科系では必ずといっていいほど確認する、術前の喫煙・飲酒。

禁煙 手術が決まったらすぐ、もしくは1ヶ月前 に開始 (ニコチンによる交感神経亢進作用による狭心症や創傷治癒遅延効果、タールによる肺機能障害etc.)

禁酒 手術前日(アルコール離脱症状が起こるような常用者や、肝機能低下例ではより長期)

と伝えている機関が多いかと思います。

 

今回は飲酒について。

体にアルコールが残っていれば、血管拡張作用などにより血行動態に影響を及ぼすため、術中のリスクは上がりますので、前日には少なくとも止めなくてはいけないというのは、感覚的にも納得の行く話かと思います。

でも、喫煙と同じ様に、長期的に中止する必要は無いのでしょうか?

飲酒習慣と術後合併症の関係はどうなっているのでしょうか?

 

飲酒について、2014年 大手雑誌からシステマティックレビューが出ました。

外科系の雑誌ではトップのインパクトファクター(8点位)を誇る、米国外科学会の公式雑誌"Annals of surgery (Ann surg)"から。

  (お金がかかるからAbstractしか読めてませんが今度図書館ででも探してみよう...)

術前の飲酒と術後合併症の関連性についてのシステマティック・レビュー "Preoperative alcohol consumption and postoperative complications: a systematic review and meta-analysis."デンマーク:Eliasen M ら)

 

・少量の飲酒は合併症とあまり関係なさそう。(そもそもこれについては評価するためのデータは少なかったから十分な信憑性があるとは言えないかも)

・多量の飲酒は死亡率が上がる。(RR = 2.68; 95% CI: 1.50-4.78)

死亡率 general morbidity (RR = 1.56; 95% CI: 1.31-1.87),  感染率 general infections (RR = 1.73; 95% CI: 1.32-2.28), 創部合併症 wound complications (RR = 1.23; 95% CI: 1.09-1.40), 肺合併症pulmonary complications (RR = 1.80; 95% CI: 1.30-2.49), 入院の長期化 prolonged stay at the hospital (RR = 1.24; 95% CI: 1.18-1.31),  ICU入室率admission to intensive care unit (RR = 1.29; 95% CI: 1.03-1.61).

 

信憑性は十分とは言えないかもしれないけど、機械飲酒なら前日の禁酒で十分ということなのでしょうね。

血液培養検査、薬剤感受性試験 の原理

 記憶に頼って書いているので(いつもより更に笑)信憑性の保証はありません。

 
<血液培養の陽性感知>
血液培養ボトルを、概ね35度程度に保たれている血液培養自動分析装置に入れる。
血液培養ボトルの中で増殖した細菌が産生したCO2によって、血液培養ボトルの底の培地みたいなやつの色がオレンジ色に変色する。
血液培養自動分析装置は、10分おきとか定期的に色判定を行っており、色変化が出たらランプが点灯するようになっている。
 
検査技師さんが定期的に見ていて、陽性になった時点で、グラム染色、培養を行う。
グラム染色や匂い等で菌の方向性が予想された場合は、ルーチンで使用する培地に加え、適宜適していそうな培地で培養してくれている。
 
<薬剤感受性試験>
・培養した菌を生食に溶かし、機械で測定し一定濃度にする(濁り具合を見るらしい)
・各種抗菌薬がプリセットしてあるマイクロタイタープレートと上記菌液を専用機械にセットすると、マイクロタイタープレートの各くぼみ(ウェル)に、自動で等量の菌液を投入してくれる
 

下痢止め【止痢薬(しりやく)、止瀉薬(ししゃやく)】

蠕動運動抑制薬・収斂薬・吸着薬 の3種類に分けられる(大雑把に)

 

 蠕動運動抑制薬オピオイド(ex. リン酸コデイン)、抗コリン薬(ex. ロペラミド、ロートエキス)

 収斂薬:タンニン酸アルブミン(タンナルビンとも)  等

 吸着薬:ケイ酸アルミニウム(アドソルビンとも) 等

 

【参考】 収斂(しゅうれん)とは? …異なる種類のものが同一種類に収束していくこと。

     収斂作用 …蛋白質変性させ、組織・血管を収縮させる作用

     収斂薬は、粘膜表面で蛋白質と結合し沈殿することで皮膜を形成し、抗炎症作用、腸粘膜保護。

 

造影CTと腎機能低下・アレルギー

造影CT

<腎機能低下症例>

30<eGFR<45 で、前後6hの、外液1~1.5ml/kg/h のHydration。

 時間80ml/hで 500mlの外液を、CTとる前後に1本ずつ 入れとけばOK。

 実際には前後合わせて1本だったりする。

eGFR<30では原則造影しない(透析中は例外)

 

     cf. 経動脈(冠動脈造影など)では、eGFR<60 でHydration が必要になる。

 

<造影剤アレルギー例>

造影剤アレルギーがある場合は基本的に造影検査は行わない。

予防として、ステロイド前投薬にある程度効果があると言われている(エビデンスはそんなに高くない)。コレに加えてH1 blocker を入れても良い。

ステロイド・H1 blocker の投与は実際に良く行われている。

・入院中午前中に造影CTを取る場合、

  PSL 30mg を、眠前・朝食後  内服

  (内服できない場合 デキサメタゾン7.5mg を同時間にIV)

  H1 blocker 加えるなら、レスタミン50mg(内服or皮下注or筋注)、ビスミラー1A(5mg, iv or皮下注or筋注)等

(日本医学放射線学会 から学会提言が出ているのでご参照あれ )

アナフィラキシーとアドレナリン

救急をまわった後だと、「アドレナリン(一般名)」「ボスミン(商品名)」といえば、2次救命措置(ALS: advanced life support)で、1A(アンプル)=1mg を(3-)5分毎に静注するというイメージが強い。

しかし、一般市民にとってのアドレナリンは、「エピペン」で最も浸透しているかもしれない。ピーナッツや蜂で有名なアナフィラキシーの時はエピペン(0.3mgアドレナリン入り)をパチッと筋注する。(この時の容量にはそれほどエビデンスが無いらしく、Uptodateでも、初期投与経路・量も議論が残るとなっている)

病院では、上記の後に、輸液(血圧低下・脱水に対して)、ステロイド(即効性に欠くが下記二相性反応を防ぐ効果あり)、抗ヒスタミン剤(皮膚症状にも有効) を使う。

 

◎ 二相性反応 に注意

治療改善後ふたたびアナフィラキシー症状が出ること。おおむね8時間以内(最長報告72時間)に起こる。

コレが有るので、アナフィラキシーで入院した患者さんは、状態が落ち着いても、1晩はモニター装着の上で入院して様子を見させてもらうと良い。

 

◎ 初歩的だけど、ノルアドレナリンと間違えないで!!

ナフィラキシー、ドレナリン

(cf. アドレナリン:α作用≒β作用、ノルアドレナリン:α作用>>β作用)

・アドレナリン:アナフィラキシーCPA

ノルアドレナリン敗血症、神経原性ショック

骨折と出血量

 

エビデンスレベル・詳細は全く考慮していません、あくまで自分用目安

(60kg 全血液量5Lの人を想定)

・ショック症状を起こす出血量:1L(20%)

・致死的になりうる出血量:1.5L(30%)

・不安定骨盤骨折:2L

・大腿骨骨折:1L

・上腕骨骨折:0.3L

・肋骨0.1L

プロポフォールとTCI

TCI: Target Controlled Infusion, 目標血中濃度調整投与

目標血中濃度、体重 を設定すると、適切な投与速度を自動で計算して投与してくれる。(年齢も設定するが、計算に実際用いているのは目標血中濃度・体重のみ。)

対象薬剤は主にプロポフォール(ディプリバン®)。

方法:テルモのテルフュージョン®シリンジポンプに、対応のディプリバン プリフィルドシリンジ を装着して行う

・なぜプロポフォールにはTCI? →他の麻酔薬と違って、プロポフォールは投与速度で麻酔深度をコントロールするには繊細過ぎる(濃度調整が難しい)から。TCIを使っても個人差が大きく、一定の鎮静レベルを達成するには全身麻酔での使用の際は脳波モニターを装着することが望ましい。

 

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www.terumo.co.jp

 

TCIの目標濃度

維持 目標血中濃度 2.0-5.0 μg/mL  (TCIでない場合、4-10 mg/kg/h = 0.4-1.0 mL/kg/h)

導入 目標血中濃度 3.0 μg/mL で開始、3分経って適切な就眠が得られなければ、1分ごとに1-2μg/mL ずつ目標血中濃度を上げる。(ASA Ⅲ(麻酔前評価で重度の全身疾患)以上・高齢者にはもっとゆっくり)

 

<その他のTCI知識>

・健常者10人程度からパラメーターが求められている(意外と少ない…)

・TCIモードの適応範囲:16-100才、30-150kg(もっと重い人はどうするんだろう?子供はNGだし100歳以上でOPEできる体力の方は少ないから年齢は問題ない気がするが。)

 

<その他のプロポフォール知識>

・★子供NG!! cf. 女子医大事件

・悪心嘔吐は少ない(全身麻酔後の悪心の頻度は3割程度)

・導入時の血管痛がある(血管内皮を傷害するから?詳細不明。訴える方は非常に多い)

・最近が繁殖しやすいため、冷蔵保存と言われていたが、今は凍結を避けて室温(1-30℃)で良いらしい(by 丸石製薬会社)