気管内吸引
【気管内吸引】
気管分岐部に当たらない位まで挿入して吸引。当たってしまったらで少し引いてから吸引圧 20kPa（150mmHg）で吸引開始。
陰圧をかけるのは10秒以内、挿入を始めてから終わるまで15 秒以内に収める（息を強制的に止められている状態に等しいので、自分を息を止めてやってみると良い。）
★「気管分岐部に当たらない位」とは？
門歯〜咽頭 約 10-12cm
咽頭〜気管分岐部 約 10-12cm
→ 門歯〜気管分岐部 の 長さは、男性 26cm 程度、女性 23cm 程度。これ - 2cm程度入れれば良し。
★吸引カテーテルの太さ
吸引カテーテルは挿管チューブの内径の1/2以下の物が理想的（あまりに太いと無気肺になりやすい）
実際には12Fr (4mm), 14Fr (4.7mm) を使う事が多い。cf. 挿管チューブ 男性 内径8mm, 女性 内径 7mm を使うことが多い。
★吸引圧
文献によっては150-200mmHg としているものも。
ちなみに口腔内・鼻腔内の吸引圧 は 気管内吸引より 低い圧でよい。具体的には、100mmHg 位でOK。
参考：気管吸引ガイドライン 2013
AOS R（現在最多の全身麻酔）
2018年 現在最多の全身麻酔方法。
A = Air
O = Oxygen
S = Sevoflurane セボフルラン (吸入麻酔薬)
＋R = Remifentanil レミフェンタニル (鎮痛薬)
麻酔の三要素は鎮静鎮痛筋弛緩 なのに、AOS+R って表現だと筋弛緩が入ってない。
筋弛緩≒ロクロニウムで当たり前だからかな。
＜AOS-Rの実態＞
鎮静： セボフルラン(吸入麻酔薬)だけでは導入が遅い ＆ 患者さんに嫌な臭いがする ため、プロポフォール(静脈麻酔薬)で急速導入してからセボフルランで維持する
鎮痛；レミフェンタニルに加え、術中侵襲に対してフェンタニルで調整する事が多い
＜全身麻酔の今後の動向＞
TIVA
10年ほど前の経静脈麻酔薬(鎮静剤) プロポフォールの認可後広まりつつあるのが、TIVA (total iniravenous anesthesia) 全静脈麻酔法。（＝吸入を使わないってこと）
利点：吸入麻酔を使わないのでOPE室/大気汚染がない、OPE室以外でも使える
問題点：吸入麻酔にくらべ効き具合に個人差が大きい
解決策： TCI (total controlled infusion), BIS モニター(脳波モニター) を使用する
★プロポフォールは小児で原則禁忌(propofol infusion injury)
AOD-R
最近 吸入麻酔薬(鎮静剤) デスフルラン（切れが良い）が発売され、今後 AOS-Rでなく、AOD(デスフルラン)-R になる過可能性も有る
＊用語
TCI (total controlled infusion)
BIS モニター(bipercel index二波長指数)。脳波モニター。0(脳死)-100(覚醒)。麻酔中は40-60を保つ。
エントロピー モニター；脳波 EEG (electroencephalogram)、前額部筋電図 fEMG (frontal electromyogram) から求めた覚醒度を表す値。SE(state entropy, 0-91), RE(response entropy, 0-100)があるが、麻酔中は いずれも40-55 を保つ。
点滴速度
1秒に1滴 ＝ 180 ml/h
・（1秒に1滴）＝（1時間に60×60=3600滴）＝（1時間に3600/20=180ml）
∵ 20滴 ＝ 1ml
60 ml/h＝ 3秒に1滴 ∵ 180/60 = 3（ ≒ 1500 ml/日）
40 ml/h= 4.5秒に1滴 ∵ 180/40 = 4.5（ ≒ 1000 ml/日）
ちなみに小児用のルートなら、60滴 ＝ 1 ml なので、1秒に1滴 ＝ 60 ml/h。
実感を掴むには速度設定した輸液ポンプを見ると良いかも
参考；開腹手術なら300ml/h くらいで保つ
鎮静
麻酔の３要素 鎮静 鎮痛 筋弛緩 の一つ。
●鎮痛→鎮静（疼痛が有ると鎮静もなかなか効かない）
●持続静注に使える鎮静薬：ミダゾラム（ドルミカム）・プロポフォール（ディプリバン）・ケタミン（ケタラール）・デクスメデトミジン（プレセデックス）
プロポフォール（ディプリバン） 導入・切れが良く最も使われる。
ケタミン（ケタラール）「解離性麻酔薬」＝新皮質と視床だけ抑制、辺縁系・網様体賦活系は活性化 → 血圧・心拍数 低下なし、呼吸抑制も少ない。筋注もあり。
じゃあなぜプロポフォールに負けてるのか？→切れが悪い・悪夢がある
ミダゾラム（ドルミカム）；BZP自体の副作用がある＋鎮静が深いためICU滞在延長しがち→プロポフォールに押され気味。
デクスメデトミジン（プレセデックス） 使用期間５日間を超える場合はエビデンスが少ない
★TIVA 全静脈麻酔薬 total intravenous anesthesia : 吸入を使わない、IVのみ の 鎮静＋鎮痛＋筋弛緩。
院内肺炎
院内肺炎：入院48時間以降の肺炎
I-ROAD
cf. 市中肺炎：A-DROP（Age, Dehydration, Respiration, Orientation, Pressure）
①
・Immunodeficiency: 悪性腫瘍または免疫不全状態
・Respiration: SAT>90 維持するためにFiO2>35％(≒４Lカヌラ)を要する
・Orientation: 意識レベルの低下
・Age: 男性＞70歳、女性＞75歳
・Dehydration: 乏尿/脱水
② CRP≧20・胸部Xp一側肺の2/3以上
＜抗菌薬の選択＞
① 該当項目 ≦2/5 項目 ＆ ② 該当なし→ 第三セフェム・βラクタマーゼ配合ペニシリン（軽症群肺炎球菌・インフルエンザ菌・クレブシエラ） 結局セフトリアキソンとか。
① 該当項目 ≦3/5 項目 or ② 該当あり：緑膿菌も鑑別に含める
中等症群：第三・四セフェム・クリンダマイシン
